帕金森病(Parkinson’s disease，PD)

帕金森病(Parkinson’9 disease，PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病，60岁以上人群中患病率为1 000／10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。

一． 病因及发病机制

　　本病的病因迄今未明，发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：

1．年龄老化 PD主要发生于中老年人，40岁以前发病十分少见，提示年龄老化与发病有关。研究发现黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质自30岁以后随年龄增长而逐年减少或降低。

2，环境因素：给猴注射吡啶类衍生物1-甲基—4—苯基1，2，3，6-四氢吡啶(MPTP)后出现酷似人类原发性PD的某些病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。故认为环境中与MPTP分子结构类似的工业或农业毒素可能是PD的病因之一。

3．遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象。有学者报道约10％PD患者有家族史，呈不完全外显率的常染色体显性遗传。

二．病理及生化病理

1．病理 本病的主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失，尤以黑质致密部DA能神经元为著。刚出现临床症状时黑质致密部DA能神经元丢失常在50％以上，症状明显时神经元丢失则更严重，残留神经元变性，黑色素减少，胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体即路易(Lewy)小体，α—共核蛋白基因是Lewy小体中的重要成分；类似改变也可见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等部位，但程度较轻。

2．生化病理 脑内存在多条DA递质通路，最重要的是黑质—纹状体通路，该通路DA 能神经元在黑质致密部，正常时自血流摄人左旋酪氨酸，经过细胞内TH作用转化为左旋多巴(L-Dopa)，再经过DDC作用转化为DA。DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞。 DA和乙酰胆碱(ACh)作为纹状体中两种重要神经递质系统，功能相互拮抗，两者维持平衡对基底节环路活动起重要的调节作用。PD患者由于黑质DA能神经元变性丢失、黑质-纹状体DA通路变性，纹状体DA含量显著降低，造成ACh系统功能相对亢进，导致基底节输出过多，丘脑—皮质反馈活动受到过度抑制，其对皮质运动功能的易化作用受到削弱，因此产生肌张力增高、动作减少等运动症状。

三． 临床表现

　　大部分PD患者在60岁以后发病。起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。主要症状有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓等。

　 1．震颤(tremor) 常为首发症状，多由一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型表现是静止性震颤，拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律为4-6Hz，安静或休息时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。强烈的意志努力可暂时抑制震颤，但持续时间很短，过后反有加重趋势。

2．肌强直(rigidity) 肌强直表现为屈肌和伸肌同时受累，被动运动关节时始终保持增高的阻力，类似弯曲软铅管的感觉，故称“铅管样强直”；部分患者因伴有震颤，检查时可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮感，称为“齿轮样强直”(cogwheelphenomenon)。

3．运动迟缓(bradykinesia) 表现随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓，并因肌张力增高，姿势反射障碍而表现一系列特征性运动症状；面部表情肌活动减少，常常双眼凝视，瞬目减少，呈现“面具脸”(masked face)。手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难；书写时字越写越小，呈现“写字过小征”(micro—graphia)。

4．姿势步态异常 站立时呈屈曲体姿，步态障碍甚为突出。行走时上肢的前后摆动减少或完全消失；转弯时，平衡障碍特别明显。患者自坐位、卧位起立困难，出现慌张步态(festination)，

5。其他症状：口、咽、腭肌运动障碍，讲话缓慢，语音低沉单调，流涎，严重时可有吞咽困难。自主神经症状较普遍，如汗腺分泌亢进之多汗，消化道蠕动障碍引起的顽固性便秘，交感神经机能障碍所致的直立性低血压等。

四． 辅助检查

　　1．生化检测 采用高效液相色谱(HPLC)可检测到脑脊液和尿中HVA含量降低。

2．基因检测 DNA印迹技术(Southernblot)、PCR、DNA序列分析等在少数家族性PD患者可能会发现基因突变。

3．功能显像检测 采用PET或SPECT与特定的放射性核素检测，可发现PD患者脑内DAT功能显著降低，且疾病早期即可发现。

五．诊断及鉴别诊断

1．依据发病年龄、临床表现及病程，通常诊断并不困难。

2．鉴别诊断 PD应与帕金森综合征(Parkinsonism)区别，后者是指因药物、毒素、脑血管病变、脑炎、外伤等所致的继发性PD，以及其它神经变性疾病(症状性PD)，有类似PD的临床表现。

(1)继发性PD：①脑炎后帕金森综合征。②药物或中毒性帕金森综合征。③动脉硬化性帕金森综合征。

(2)抑郁症：抑郁症不具有PD的肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效，可资鉴别。

(3)特发性震颤：震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄早，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓。

(4)伴发帕金森表现的其他神经变性疾病：

1)弥散性路易体病(diffuseLewybodydisease，DLBD)。

2)肝豆状核变性。

3)多系统萎缩(MSA)：主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状。

六．治疗

　　１．药物治疗　药物治疗原理是恢复纹状体DA和ACh两大递质系统的平衡，包括应用抗胆碱能药和多种改善DA递质功能药物。

　　９１）抗胆碱能药物：①安坦(Artane)：1-2mg，每日3次口服；②开马君(Kemadrin)：起始量每次2．5mg，每日3次口服，逐渐增至日量20—30mg，分3次服。其他还有苯甲托品(Cogentin)、环戊丙醇(Cyerimine)、安克痉(Akineton)等，作用均与安坦相似。

(2)金刚烷胺(Amantadine)：可促进DA在神经末梢的释放。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用，早期患者可单独或与安坦合用。起始剂量50mg，2—3次／日，1周后可增至100mg，2—3次／日；一般不宜超过300mg／日，老年人剂量不宜超过200mR／日。

(3)左旋多巴及复方左旋多巴：左旋多巴(L-Dopa)作为DA合成前体可透过血脑屏障进入脑内，可被DA能神经元摄取后转变成DA发挥替代治疗作用。为减少其外周副作用、增强疗效，目前多用L-Dopa与外周多巴脱羧酶抑制剂(DCl)按4：1制成复方制剂，即复方L-Dopa，其用量可较L-Dopa减少3／4。常用标准片有美多巴(Madopar)和心宁美(Sinemet)，分别由L-Dopa加苄丝肼或卡比多巴组成；国产多巴丝肼胶囊成份与美多巴相同。

1．用药时机：年轻患者可适当推迟使用，早期尽量使用其他抗PD药物。年老患者可考虑早期选用L-Dopa，因为发生运动并发症的机会相较少，且对合并用药的耐受性差。

　　2．用药方法：应从小剂量开始，根据病情需要逐渐增量，以最低有效量作为维持量。①标准片：常规复方L-Dopa治疗多选此剂型，开始时62．5mg(即1／4片)，每日2—3次，视症状控制情况增至125mg，每日3—4次；最大不应超过250mg，每日3—4次；由于中性氨基酸影响L-Dopa在小肠的吸收和阻碍L-Dopa通过血脑屏障，故空腹用药疗效较好，一般主张餐前1小时或餐后2小时服药；②控释片适用于伴有症状波动者，或不伴症状波动的早期轻症患者。

3．副作用：有周围性和中枢性两类，前者为恶心、呕吐、低血压，心律失常；后者有症状波动、运动障碍(异动症)和精神症状等。狭角型青光眼、精神病患者禁用，活动性消化道溃疡者慎用。症状波动和运动障碍是常见的远期并发症。症状波动(motor fluctuation)有两种形式：①剂末恶化(end of　dosedeterioration)；②“开-关’’现象(on-offphenomenon)。运动障碍(dvskinesia)又称异动症。

(4)DA受体激动剂：疗效不如复方L-Dopa，一般主张与之合用，常用的DA受体激动剂有溴隐亭(bromocriptine)、培高利特(pergolide)，其他尚有麦角乙脲(Usuride)、泰舒达缓释片(trastalSR)、阿朴吗啡(apomorphine)。溴隐亭对D_２受体有强激动作用；开始0．625mg，晨服，每隔3-5日增加0．625mg，分次服，6—8周内达到治疗效果；通常治疗剂量7．5—15mg／d，最大不超过25mR／日。

2．外科治疗 目前常用的手术方法有苍白球、丘脑毁损术和深部脑刺激术(DBS)。其原理都是纠正基底节过高的抑制性输出。适应证是药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍(异动症)的患者。对年龄较轻，症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好，但术后仍需应用药物治疗。

3．细胞移植及基因治疗 近年来兴起细胞移植是将自体肾上腺髓质，尤其是异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体，可纠正DA递质缺乏，改善PD的运动症状。

4．康复治疗 对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活的训练和指导对改善生活质量十分重要。晚期卧床者应加强护理，减少并发症的发生。

七．预后

疾病晚期，由于严重肌强直、全身僵硬终至卧床不起。本病本身并不对生命构成威胁，死亡的直接原因是肺炎、骨折等各种并发症。